Георгий Костюк: "Организм наш имеет две составляющие: душевную и физическую".

Исторически психиатрия в Москве появилась в 1777 году, и это было решение Екатерины II, когда она создала богадельню в районе Матросской тишины. Собственно говоря, первая наша больница и пошла от этой богадельни. А к концу 19-го века стало очевидно, что одна больница не справляется с объемом работы, и встал вопрос о строительстве новой больницы. Этим занялся московский городской голова Н.А. Алексеев. Он лично прорабатывал вопрос выбора и планирования местности, архитектурных решений и всего, что связано с ведением хозяйства и организацией работы. Всё было сделано за три года. Н.А. Алексеев так проникся идеей строительства этой больницы, что потратил на него большое количество своих личных средств, хотя, как городской голова, вполне мог воспользоваться государевыми деньгами. Финансово в строительстве также участвовали богатые купцы и другие люди, которых Н.А. Алексеев убедил вложиться в этот проект. Поэтому можно сказать, что строительство этой больницы – целиком благотворительная акция. И именно в этом году Департамент культурного наследия провел реставрацию административного корпуса. Храм тут был изначально: на старых фотографиях виден крест на крыше корпуса и есть виды домовой церкви в память иконы Божией матери "Всех скорбящих Радость".

Николай Александрович Алексеев, в 1885-1893 годах - городской голова Москвы. Фото: Википедия.

Здесь другой фактор играет главную роль. Я считаю, что основное – это люди, которые понимают, что они все с собой в могилу не унесут. Вопрос именно в том, с какой землей они связывают будущее своего рода. И если бы многие связывали свое будущее с той землею, где они родились и выросли, то, конечно бы, они здесь развивали футбол, туризм, обустраивали имения, строили больницы и создавали университеты.

Есть очень небольшое число тех заболеваний, которые мы обычно понимаем под психическими. Это заболевания, связанные с врожденной умственной отсталостью, тяжелые депрессии с нежеланием жить, шизофрения с бредом и галлюцинациями. То есть, явно тяжелые заболевания. А ведь есть гораздо больший спектр не таких тяжелых заболеваний, но которые тоже влияют и на качество жизни и на течение других заболеваний – болезней системы кровообращения, болезней органов дыхания. Вот если провести спектральный анализ COVIDа, то получится, что тяжелые формы были у очень небольшого числа больных, по сравнению с людьми, перенесшими заболевание на ногах, порой даже не заметив его. Кто-то, может, и заметил, но это была всего пара дней недомогания, у кого-то слабость недели две, но потом он продолжил работу, и всё. С учетом этой аналогии, отвечая на ваш вопрос, скажу, что психическим расстройствам подвержено очень большое число людей. Но это не означает, что они "буйные психи", в соответствии со сложившимся стереотипом. Именно благодаря этому стереотипу вся медицинская помощь оказалась заточена под небольшую группу тяжелых расстройств. А ведь есть ещё люди, страдающие от более лёгких расстройств, не таких опасных, но тоже субъективно очень тяжело переносимых. Знаете, в чем отличие этой большой группы от той малой? Люди малой группы очевидно ведут себя неадекватно, то есть у них это приобретает отчетливые внешние проявления, формы поведения резко выделяются, встречаются опасные поступки для них самих и для окружающих. А в тех случаях, когда человек способен сохранять внешний контроль, но внутренне страдает – вот это выпадает из поля зрения медицины вообще. Это очень большая проблема. Эксперты во всем мире называют депрессию бичом нынешнего века. На сегодняшний день самая большая часть нетрудоспособности – временной, постоянной, долговременной – связана не с сердечными заболеваниями, не с легочными и не с онкологией, а именно с депрессиями. И такие люди обычно становятся пациентами наших коллег терапевтов, неврологов, пульмонологов, эндокринологов, кардиологов – только не психиатров. Просто у них проекция их тревожно-депрессивных расстройств сфокусирована в неприятных ощущениях, характерных для болезней сердца, дыхательной системы. Это так называемые соматоформные расстройства – то есть похожие на обычные соматические болезни.

Очень большая часть – точно. Это так называемые функциональные расстройства. Кстати говоря, все знают китайскую медицину – иглоукалыванием, мол, вылечивают все. Однако это не так. Хотя эта практика снимает большую часть болезненных и субъективно очень тяжелых состояний, именно потому, что очень часто они носят функциональный характер. Многие из них являются следствием разбалансировки вегетативной части нашей нервной системы, а другие – проблем позвоночника. В общем, очень большую часть болезненных состояний они снимают рефлекторно. Но так никогда не вылечишь по-настоящему серьезные заболевания.

Лишь отчасти. Вы знаете, огромное количество пациентов не попадает к нужным специалистам. Например, у них сон пропал или голова болит – идут к неврологу; с какими-то другими проблемами – к кардиологу, пульмонологу, да к кому угодно, но, конечно, лишь бы не к психиатру. И поэтому огромная ответственность лежит на врачах общей практики, как их во всём мире называют, generalpractitionals. Это их компетенция – разобраться, понять, что вот в этом случае жалобы – не на сердце. И сказать: "Успокойся, сердце у тебя здоровое. Ты думаешь, что у тебя стенокардия – а её у тебя нет. Но, чтобы ты был абсолютно спокоен, мы тебе проведем вот такие исследования, и если окажется, что везде все в норме, то это, скорее всего, связано с психосоматикой. Были у тебя в последнее время проблемы на работе, или дома? Вот, скорее всего, это с этим связано. Так твой организм реагирует на эти трудности. Я тебе назначу, по своим стандартам, вот такую терапию, но если не станет лучше, то я тебя перенаправлю к другому специалисту. Сердце у тебя здоровое, это самое главное, потому что основные причины смертей от сердца, а оно у тебя хорошее". И вот, если человеку с самого начала вот так обрисовывают ситуацию, то все будет нормально, и он не побоится пойти к нашему брату. Просто в нашей практике, в нашей правовой ситуации, если пациент придет к участковому терапевту, а ему скажут: "Тебе к психиатру!", – то, естественно, он оскорбится.

Вид больницы с высоты птичьего полета. 

Совершенно верно, мы с этим регулярно сталкиваемся. И если пациенту сначала проводят какие-то обследования, ничего не находят, а ему лучше не становится, и потом ему говорят идти к другому специалисту, да еще психиатру, он, конечно, решит, что от него хотят отделаться, и обидится. Но если с самого начала его расспросят подробно, расскажут сразу, что нетипичные жалобы могут быть следствием совсем других проблем, он охотней поверит врачу. Однако в нашей стране непсихиатрам законодательно запрещено заниматься любыми психическими проблемами, – как тяжёлыми, что правильно, так и лёгкими, что категорически неверно.

Так решено законодателем. В 1992 году бы принят закон о психиатрической помощи, и он был нужен, прежде всего, нам, психиатрам, а не нашим пациентам. Основной задачей этого закона было прописать и сделать абсолютно прозрачной процедуру госпитализации в психиатрический стационар. Чтобы эта процедура не могла быть проведена не в интересах пациента, не по медицинским показаниям. Вот это самое главное, что было сделано. Закон называется "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". И это название не совсем правильное, так оно не отражает сути закона, потому что он не о защите прав, а о защите свобод граждан. А вот с правами граждан, в частности, на охрану здоровья и получение медицинской помощи оказалось немного хуже. Я уже говорил о громадном пласте состояний, которые имеют психическую природу – так вот они благодаря этому закону выпали из лечебной практики и медицинской статистики. Такие люди не получают помощи. Поэтому и депрессий у нас нет, а невротические и стрессовые расстройства регистрируют реже, чем шизофрению.


Г.П. Костюк. Фото Александра Королькова.

Дело в том, что наши коллеги-терапевты не имеют ни должных полномочий, ни знаний, чтобы грамотно помогать пациентам с психическими расстройствами. Терапевт не может написать в заключении "депрессивное состояние" и, соответственно, если выписывает препараты, то делает это "offlabel" – то есть "вне показаний". А ведь надо понимать, что те же антидепрессанты различаются по воздействию на человека, и хотя подобрать нужный бывает не так сложно, но соответствующая подготовка все-таки нужна, необходимо чтобы психиатры поработали со своими коллегами и научили их. Это то, к чему сейчас пришли и Европа, и Америка. Там врачи общей практики не заменяют психиатров, но делают психиатрическую помощь пациенту доступнее. То есть людей с очевидно тяжёлыми состояниями нужно сразу направлять к психиатру, а остальных нужно начинать лечить самостоятельно, но делать это нужно, будучи образованным специалистом. И тогда очень большая часть проблем уйдёт. Но на сегодняшний день сложившуюся у нас практику изменить пока не удается.


На территории больницы.

Как человек должен осознавать, что его проблема – это не какая-то соматика или психосоматика, которая как солнышко – сегодня есть, а завтра нет?

Ну, солнышко есть, но оно не греет и не радует. Тут один важный момент: вот эти тревожно-депрессивные состояния – это не просто "мне на душе нехорошо" и все. Они являются богатой плодотворной почвой для различных форм зависимостей: алкогольной, игровой, наркотической. А депрессия, дополнительно сдобренная зависимостью – это уже почва для суицидального поведения. И у нас не очень хорошая статистика в этом отношении, эту проблему не получается решить лишь хозяйственно-административными мерами. Потому что мы упираемся в болезненный фундамент, в эту самую почву, которой пока никто не занимается. Её не менеджируют ни медики, ни социологи. Это такая серая зона здравоохранения – тревожно-депрессивные расстройства, психосоматика. В ней творится что-то, что не подлежит анализу. Некоторые пациенты штурмуют медицинские центры, курсируют от специалиста к специалисту, от одного бессмысленного исследования к другому, и у них формируется толстая медицинская карта, но им ничего не помогает, и они разочаровываются во всем здравоохранении, накапливается недовольство, они требуют направления к более известным специалистам. Если это кардиология, то к Бокерии или Чазову, эндокринология – то к Дедову, если и те не справляются – то к Мясникову, но только не туда, куда надо.

Работники больницы в дни коронавируса. 

Был такой знаменитый российско-советский психиатр, его имя Ганнушкин Петр Борисович. В 1924 году, то есть почти 100 лет назад, он написал небольшую работу "Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание". И он писал: "Вся беда психиатрической клиники заключается в том, что она, как и вообще практическая психиатрия, стоит особняком от остальной медицины". То есть тогда он увидел эту психиатрическую сегрегацию и уже тогда он в этом видел риски, проблемы для своей специальности, для лечебной практики. Сто лет прошло, а мы обсуждаем ту же проблему и ни на шаг не приблизились к её разрешению.

А организм наш имеет две составляющие: душевную и физическую. Вот неврологи, гастроэнтерологи, кардиологи изучают одну составляющую – физическую, а мы изучаем вторую – душевно-духовную. Представляете, какая эта вторая половина огромная?

Безусловно. Ведь, как в физическом плане, на нас сильно отражается то, какую пищу мы вкушаем, так и в духовном мы тоже очень зависим от того, какой духовной пищей питаемся. Мы можем всё время слушать, как у нас все плохо и при этом быть даже во многом объективными и действительно видеть, как все плохо. А можем смотреть на другие стороны тех же явлений и проникаться чем-то хорошим, наполняться уважением к окружающим нас людям, к своему народу, к своей Родине. И, действительно, ты есть то, что ты видишь, как мыслишь, что чувствуешь. И в физическом плане это пища земная, а в духовно-душевном – духовно-нравственная. И это лукавство и манипуляция: "Вот я слушаю, потому что врага надо хорошо знать". Да нет, ты слушаешь не потому, что ты хочешь знать врага, а потому, что тебе это на душу ложится, когда поливают твой народ, твою Родину, рассказывают, как у тебя все неправильно, какие все плохие…

У нас несколько проектов, один из них называется "Сказать не могу молчать", еще один – "Только без паники" – они сейчас проходят как психологический фестиваль и очень востребованы у молодежи. Там три основных блока. Один – информационный, в самых разных формах: это и короткие лекции, и мастер-классы, и выставки наших ребят – с творчеством наших пациентов. Очень важная составляющая – это индивидуальное консультирование, которое осуществляется психологами, психиатрами, психотерапевтами, причем даже не важно, кто именно, так как все взаимозаменяемые. Это происходит анонимно. Представьте себе огромное помещение, в котором стоят попарно стулья на небольших дистанциях, все очень кучно и полностью заполнено. Парочки там сидят и о чём-то шепчутся. Причем люди начинают так: "Да нет, нет… Ничего, я просто мимо проходил", – а им говорят: "Да вы присядьте", – и заканчивается это все рыданиями и выплескиванием эмоций. Вот это важно и по-настоящему ценно. Реальная кризисная помощь.


Консультации и общественно-значимые проекты больницы имени Алексеева. 

Вот кстати, я уже говорил о влиянии тревожно-депрессивных состояний на зависимости разного рода и суицидальное поведение, но есть еще одна большая проблема – это БСК – болезни системы кровообращения. Это основная причина смертности в трудоспособном возрасте. И государством, Президентом поставлена задача снижения уровня смертности от БСК до определенных цифр, кстати говоря, не до самых амбициозных порогов. Существенно выше, чем у наших коллег за рубежом.

Один из общественных проектов лечебного учреждения - выставка картин. 

Нужно быть очень внимательным к тому информационному фону, в который мы себя сами погружаем. Вот если вернуться к ковиду, то год назад в марте в Москве уже регистрировались случаи заболевания, но в целом в России еще ничего особо не было. А паника уже была, потому что вещали из всех утюгов. Меня приглашали неоднократно разные информационные площадки и чего только не говорили: одни агитировали носить маски, другие говорили, что это бессмысленно; одни утверждали, что вирус действует на 1,5 метра, другие – что он не долетает; одни считали, что ничего нет, другие – что это страшная болезнь, от которой сразу умираешь. И это все говорили-говорили-говорили… По всей России был всплеск депрессивных расстройств, который выразился в покупках антидепрессантов. Выросли продажи лекарств, и одновременно – алкогольных напитков. И были ещё случаи таких всплесков жуткой паники, когда по всей России ещё ничего страшного не происходило, и вся информация была связана только с Москвой, но люди в регионах наслушивались всякого и впадали в ужас. Информация – это очень большая сила. Нужно быть очень осторожным в том, что ты поглощаешь… Но вы видите, что сейчас солнышко светит – весна все же пришла, что само по себе уже дает нам надежду хотя бы на то, что эти ультрафиолеты выжгут все вирусы и всю нечисть, которая пришла в нашу жизнь.